【様式２号】
平成 年 月 日
（あて先）秋田県知事
住 所 商号又は名称
代表者職氏名 印
参加資格確認申請書
あきた若者塾開催事業業務委託に係る企画提案競技参加資格について関係書類を添えて次 のとおり申請します。
１．参加資格
次の内容について、虚偽がないことを誓約します。
（１）地方自治法施行令第１６７条の４の規定に該当しない者であること。
（２）宗教活動または政治活動を主たる目的とする団体、秋田県暴力団排除条例第２条に規定 する暴力団員又は暴力団と密接な関係を有する者に該当しないこと。
（３）会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続開始の申立て又は民事再生法 （平成１１年法律第２２５号）に基づく民事再生手続開始の申立てがなされている者（手続開 始の決定を受けた者を除く。）でないこと。
（４）参加資格確認申請書の提出日から委託候補者を選定するまでの間に、県からの受注業務 に関し、指名停止の措置を受けていないこと。
（５）秋田県に納付（納入）すべき県税に滞納がないこと。
（６）本業務の実施について、県の要求に応じて速やかに来庁し、かつ日本語で対応できる体制 を整えていること。
（７）当該業務を的確に遂行できる能力を有する者であること。
２．添付書類
・会社概要及び過去５年間の主な業務実績（様式３号）
